Second Hand Smoke and Health
Door Terry Simpson, MD, FACS Inleiding
De Chirurg Algemeen Verslag 1964, waarin staat dat de inademing van sigaretten zou waarschijnlijk leiden tot longkanker en hart-en vaatziekten, hebben een enorme impact gehad in de Verenigde Staten. Dit verslag begon Amerika denken dat de praktijk van het inademen van sigarettenrook was ongezond en begon een lange reeks van studies, rechtszaken, en de wetten, dat veranderde het gezicht van Amerika uit een primaire roken samenleving, waar meer dan 60 procent van de volwassenen in de VS gerookt - naar een nummer dat is nu ongeveer 30 procent.
Op 27 juni 2006, lang na het eerste verslag en toch waarschijnlijk gebaseerd op zijn of langdurig effect, Surgeon General Richard Carmona de volgende verklaringen afgegeven ten aanzien van tweedehands rook:
(a) Het wetenschappelijk bewijs is nu onweerlegbaar: tweedehands rook is niet alleen maar een ergernis. Het is een ernstig gevaar voor de gezondheid dat kan leiden tot ziekte en vroegtijdige dood bij kinderen en volwassenen Nonsmoking.
(b) Tweedehands rook bevat meer dan 50 kankerverwekkende chemische stoffen, en is zelf een bekend carcinogeen voor de mens
(c) Er is geen risico-vrije niveau van blootstelling aan tweedehands rook. Nonsmokers blootgesteld aan tweedehands rook thuis of werken om hun risico op het ontwikkelen van hart-en vaatziekten met 25 tot 40 procent en longkanker met 20 tot 30 procent.
De Chirurg generaal verklaarde tevens dat 49.000 doden per jaar veroorzaakt werden door tweedehands rook. Zoals een chirurg, ik was stomverbaasd, want ik had nog nooit een obductierapport aanbieding tweedehands rook als de oorzaak van de dood. Evenmin had ik dit gezien als een secundaire doodsoorzaak. Dus ik vroeg zes pathologen als ze ooit had opgenomen tweedehands rook als een oorzaak van overlijden - niet een had. In mijn jaren van de klinische praktijk heb ik gezien hoe patiënten sterven aan vele verwoestende ziekten, en toch heb ik nog nooit iemand gezien die is uitgeschakeld door, of is gestorven als gevolg van tweedehands rook. Dit was mijn eerste aanwijzing dat er misschien overdreven was meer dan wetenschap die betrokken zijn bij de afgifte van de verslagen van de Surgeon General's Office. Het geven van een contrast: 33.000 mensen sterven per jaar van pancreaskanker - alle evenementen van de pathologen pancreaskanker hebben genoemd als een oorzaak van de dood.
Samenstelling van Smoke
Tweede passief roken, ook wel Environmental Tobacco Smoke, is een combinatie van Mainstream Rook, die de uitgeademde lucht door rokers en Sidestream rook, die vrijkomt bij de verbranding rechtstreeks topje van sigaretten of sigaren. Sidestream rook is het voornaamste bestanddeel van omgevingstabaksrook, die het grootste deel van de damp fase en meer dan de helft van de deeltjes. Vandaar dat op evenementen zoals "The Big Smoke", de meerderheid van fijn stof afkomstig van sidestream rook. Exhaled mainstream rook draagt tussen de 15 en 43 procent van de deeltjes in omgevingstabaksrook. Sidestream rook wordt gegenereerd bij lagere temperaturen en een hogere alkaliteit dan mainstream rook, en als gevolg heeft een verschillende chemische samenstelling.
Tijdens omgevingstabaksrook vorming, zowel sidestream rook-en uitgeademde rook mainstream worden verdund door vele ordes van grootte, en vervolgens onderworpen aan fysieke transformatie en veranderingen in chemische samenstelling. Bijvoorbeeld, nicotine en vele andere semi-vluchtige bestanddelen van tabaksrook zijn meestal aanwezig in het deeltje fase van de geïnhaleerde rook mainstream, maar door verdamping in de damp fase als mainstream uitgeademde rook is snel verdund tijdens de vorming van omgevingstabaksrook.
Tweede passief roken en longkanker
Als tweede blootstelling aan passief roken is een belangrijke risicofactor voor het ontwikkelen van longkanker, dan zouden wij verwachten dat de toename van het aantal gevallen van kanker bij niet-rokers die blootgesteld zijn aan regelmatige doses van tweedehands rook. Is er een toename in de incidentie van longkanker onder nonsmokers in de afgelopen 40 jaar? Het antwoord is heel eenvoudig ... Neen
Gegevens uit de nationale sterfte studies tonen aan dat de tarieven van longkanker bij niet-rokende vrouwen bleef stabiel tussen de jaren 1950 tot de jaren 1980 (zeer weinig vrouwen gerookt gedurende die jaren) en niet leiden tot aanzienlijke aantallen vrouwen begonnen met roken in meer recente jaren. Deze niet-rokende vrouwen werden opgenomen in tal van studies zoals het beheren van groepen voor de behandeling van longkanker in hun echtgenotes roken. Als anti-roken logica zou dicteren, hoe langer een seconde wordt blootgesteld aan passief roken te meer moeten we zien een stijging van longkanker. Echter, wanneer we de gegevens uit het onderzoek reeds is opgemerkt, zien wij niet een dergelijke stijging bij kanker tarieven voor deze niet-rokende vrouwen.
In 1992, tweedehands rook was het label een kankerverwekkende stof van klasse A: een die er voor zorgt dat longkanker en is verantwoordelijk voor de dood van 3000 Amerikanen jaarlijks (US EPA, 1993). Echter, er waren geen autopsie, geen organen, noch een persoon die kan worden geclaimd als een slachtoffer. De EPA's niet baseren hun indeling op hun eigen onafhankelijke studie onderzocht, maar meer dan dertig epidemiologische studies (dwz studies die proberen te correleren verschillende risicofactoren met vroege dood in verschillende populaties). Elf van die studies werden gedaan in de Verenigde Staten, en van die acht gebleken dat er een positief risico, drie kwam uit op een negatieve risico, maar geen van hen waren statistisch significant (dat wil zeggen, geen van de Amerikaanse studies zouden kunnen maken van de stelling dat er sprake was van een oorzakelijk relatie tussen tweedehands rook en kanker).
In het medisch onderzoek, een statistisch betrouwbaarheidsniveau van 95% betekent dat er slechts vijf procent kans is dat een belangrijke vaststelling kan te wijten zijn aan het toeval (dat wil zeggen een willekeurig resultaat). In hun interpretatie van de epidemiologische studies, de EPA's een kritische statistische procedurele wijziging. Ze veranderde het betrouwbaarheidsniveau van 90%. Deze statistische manipulatie maakte het meer waarschijnlijk dat hun bevindingen zou blijken significante negatieve effecten op de gezondheid van tweedehands rook, maar ook meer kans de kans op foutieve conclusies. Bovendien heeft de EPA geen rekening gehouden met de factoren die onafhankelijk geassocieerd met zowel de ontwikkeling van longkanker en de blootstelling aan tweedehands rook, factoren die zeker goed zijn voor de vermeende relatie tussen tweedehands rook en vroegtijdige dood. Ten slotte, hebben ze niet proberen te zorgen dat de proefpersonen werden onderkend in de juiste experimentele groep. De EPA's links een aantal belangrijke vragen onbeantwoord zoals: Waren de blootgestelde gevallen echt ziek met primaire longkanker? Had de onderwerpen rokers eerder geweest? Waren ze echt blootgesteld aan passief roken? En, heb de onderwerpen nauwkeurig verslag van hun blootstelling niveaus?
De EPA's ook worden ingedeeld tweedehandsmarkt rook als carcinogeen is gebaseerd op chemische "overeenkomsten" tussen mainstream geïnhaleerde rook en omgevingstabaksrook. Hun logica is dat sinds geïnhaleerde tabaksrook is een kankerverwekkende stof, omgevingstabaksrook moet ook. Inhalatie mainstream rook bevat echter concentraties van chemische stoffen op tot een miljoen maal zo hoog als die gevonden in omgevingstabaksrook (dat is een combinatie van mainstream uitgeademde rook en sidestream rook). Nadere, diepe inademing van invloed op de mate van blootstelling aan deze chemische stoffen, alsmede het depositie van deze chemische stoffen in de respiratoire passages van de roker. Een van de frustrerende aspecten is weten we niet de chemische of chemische verbindingen die verantwoordelijk zijn voor de relatie met longkanker en / of hart-en vaatziekten. Dit leidt tot een ander lastig onderwerp - de duur van de blootstelling aan de chemische stof zou kunnen opleveren van een lineaire relatie tot de vorming van kanker (ook bekend als de blootstelling aan risico-relatie). Enkelvoudige dosis blootstelling waarschijnlijk niet 100 procent rendement incidentie van carcinoom. Bijvoorbeeld, lage risico's van stoffen in het drinkwater krijgen geen ziekte, maar hogere en langere blootstelling van materialen - zoals arsenicum, zeker ziekten kunnen veroorzaken. Een groot deel als een aspirine kan zorgen voor het effect van hoofdpijn reliëf, een grote dosis aspirine zal zijn giftig. Wat was het niet evident is in veel van deze studies werd een dosis-respons relatie tot de tweede hand (passief) roken en ziekte.
Op initiatief van Congreslid Henry Waxman (D-Ca), de Congressional Research Service (CRS) bracht twee jaar behandeling van verslagen en kwam met de volgende conclusies ten aanzien van tweedehands rook-en longkanker (Redhead en Rowberg, 1995):
(a) Uit de statistische gegevens niet wordt weergegeven voor de ondersteuning van een conclusie dat er substantiële effecten op de gezondheid van passief roken.
(b) Het is mogelijk dat zeer weinig of zelfs geen sterfgevallen kan worden toegeschreven aan tweedehands rook.
(c) Als er sprake is van longkanker sterfgevallen als gevolg van tweedehands rook, zij zouden kunnen worden geconcentreerd bij de betrokkenen aan de hoogste blootstellingsniveaus (bijvoorbeeld echtgenoten).
(d) Het absolute risico, ook voor degenen met de grootste blootstelling niveaus, is onzeker.
De CRS geconstateerd dat, wat werd beschouwd als een "duidelijke" sluiting door de EPA is in feite een denkfout. De EPA met redenen omkleed dat als de rook ingeademd door een roker was dicht genoeg in de samenstelling tot de instrumenten die in de uitgeademde lucht, dan als een kankerverwekkend zou de andere moet ook kankerverwekkend. Deze aanname is onjuist en chemisch werd afgewezen.
De CRS-onderzoek van de verschillende studies concludeerde dat iemand blootgesteld aan significante tweedehands rook-a-echtgenoot bijvoorbeeld kunnen verhogen hun kans op sterven aan longkanker tot 2 / 10 van een procent, terwijl degenen die zijn blootgesteld op de werkplek zou hebben minder risico's: 7 / 100 van een procent.
De meest verwoestende opinie over de EPA's beslissing om te classificeren tweedehands rook als een kankerverwekkende stof van klasse A, was afkomstig van de federale rechter William Osteen geïnterviewde wetenschappers die voor vier jaar en in 1998 van mening,
Het Bureau buiten beschouwing gelaten informatie en bevindingen op basis van selectieve informatie ... [De EPA] is afgeweken van haar risicobeoordeling richtsnoeren; niet tot het onthullen van belangrijke (tegengestelde) bevindingen en de redenen, en links wezenlijke vragen zonder antwoorden ... Het verzamelen van alle relevante informatie, het opzoeken en verspreiden van bevindingen , Zijn ondergeschikt aan het EPA's [doel] demonstreren [die] ETS is een kankerverwekkende stof van groep A, ... In dit geval is de EPA publiekelijk te sluiten voordat een onderzoek was begonnen; aangepast vastgestelde procedure en wetenschappelijke normen voor het valideren van het bureau openbare sluiting, en op agressieve wijze gebruik gemaakt van de wet op de autoriteit van bevindingen te verspreiden om een de facto regelgeving ... en de publieke opinie te beïnvloeden ... Daarbij heeft [de EPA] geproduceerd beperkt bewijs, beweerde vervolgens het gewicht van het bureau onderzocht bewijsmateriaal aangetoond ETS oorzaken van kanker. (Osteen, 1998)
Omdat het EPA-rapport was "adviserende" en niet "de regelgeving," Rechter Osteen's aanklacht werd teruggedraaid. Het is echter belangrijk op te merken dat het besluit werd teruggedraaid op een technisch onderscheid, niet op de merites van de EPA's verslag.
In een ander grootschalig onderzoek, en in tegenstelling met de EPA conclusies van de World Health Organization International Agency on Cancer publiceerde een rapport te concluderen dat er sprake was geen statistisch significant risico op longkanker bij niet-rokers die woont of werkt met rokers (Boffetta, et al., 1998). Deze studie was het product van tien jaar verzamelde gegevens uit zeven Europese landen.
Gezondheidsrisico's van Second Hand Smoke
In een studie die in 16 Amerikaanse steden, de US Department of Energy onderzoekers monitoren geplaatst op Nonsmoking barmannen en obers die ook al in rook gevulde bars en restaurants voor het meten van de omvang van de milieu-tabak. De conclusie was dat de monitoren ontdekt minuscule hoeveelheden tabaksproducten. (Jenkins, et al., 1999) De schade die mogelijk afkomstig zijn van dergelijke minuscule bedragen van de blootstelling werd berekend als "none" in "onwaarschijnlijk schade". Het anti-tabak-troepen zijn veroordeeld omdat zij dit onderzoek werd deels gefinancierd door de RJ Reynolds Company. Later, een groep van personen bezochten de inrichtingen en kwam tot de conclusie dat, aangezien zij zagen enkele personen roken, de studie was een denkfout. In weerwil van deze studie worden verricht door Oak Ridge National Laboratories, was beschilderd met een brede kwast als gevolg van de financiering uit de tabaksindustrie.
Omgevingstabaksrook (ETS) wordt door veel instanties als een belangrijk onderdeel van de luchtverontreiniging binnenshuis gedeeltelijk omdat zij vaak wordt beschouwd als zijnde gelijkwaardig aan de reguliere sigarettenrook (MS). Het is duidelijk aangetoond dat ETS is niet hetzelfde als MS. Side stream sigarettenrook (SS) is een belangrijke bijdrage aan de ETS. Side-stream rook is die onder andere omstandigheden dan MS, en als gevolg daarvan, heeft een ander familielid chemische samenstelling. Exhaled MS, de tweede belangrijkste contribuant aan ETS, is een ander materiaal uit dat die vertrekt de sigaret kont en in de longen. Exhaled MS is aanzienlijk uitgedund in vapor-phase bestanddelen, en de fijn stof zal hebben, steeg het vochtgehalte in de hoge luchtvochtigheid omgeving van de luchtwegen. Zoals de sigarettenrook, zowel uitgeademde en SS-MS, in de lucht terechtkomt, is het verwaterd door vele ordes van grootte, en later ondergaat zowel fysieke transformatie en veranderingen in de chemische samenstelling. Bij het opstaan, of tijdens de uitwisseling van lucht uit andere bronnen, ETS blijft veranderen ... (Guerin, et al., 2000)
De wetenschap en chemie van dit gebied van onderzoek zijn complex, en als de conclusies niet aan met de huidige openbare orde, de wetenschapper het onderzoek stereotiepe wordt vaak als "pro-tabak". Omdat deze studies zijn duur, en omdat de tabaksindustrie vaak de kredieten van de subsidie voor de aankoop van de leveringen, anti-tabak bepleit zullen vaak zeggen dat gelijkwaardig is aan het omkopen van de onderzoekers. Zij soms verzuimen om op te noemen, maar de anti-tabak gefinancierde individuen die persoonlijk ontvangen duizenden dollars aan luchtgaten anti-tabak onderzoek en lenen hun naam aan de anti-tabak verkeer. Een van die personen, Stanton Glantz, een Ph.D. waarvan het gebied van deskundigheid is aerospace engineering, geprobeerd te overtuigen van de EPA's te accepteren dat er meer dan 50.000 doden per jaar, van cardiale gebeurtenissen, toegeschreven aan tweedehands rook. De Congressional Research bureau onderzocht de statistieken met betrekking tot tweedehands rook en cardiale gebeurtenissen en bepaald dat deze nummers werden plausibel (Gravelle en Redhead, 1994)
En toch, het anti-roken pleit verder te marcheren hun zaak ...
De Occupational Safety and Health Administration (OSHA) trok een 12-jarige verzoekschrift dat roken verboden worden uit alle indoor werkplekken. De terugtrekking was gebaseerd op een gebrek aan bewijs. Het besluit werd genomen bij de rechter in een poging de werking OSHA om voor haar beslissing. OSHA verklaard dat zij zouden regelen op basis van toelaatbare niveaus van de verschillende bestanddelen van omgevingstabaksrook, en de rechtszaak werd ingetrokken op grond van het feit dat OSHA zou niets doen. (Henshaw, 2001)
Het is geen wonder OSHA besloten tot intrekking van haar klacht, omdat zelfs zijn eigen bevolking niet eens konden worden over een standpunt innemen. In 1997, waarnemend adjunct-secretaris van OSHA, Greg Waker uitgezonden zijn eigen gegevens bekijken:
Field studies van omgevingstabaksrook geven aan dat onder normale omstandigheden, de componenten in tabaksrook worden verdund onder de bestaande Toelaatbaar blootstellingsniveaus (PUFFELEN), zoals genoemd in de Air Contaminant Standard (29 CFR 1910.1000). Het is zelden dat je een werkplek met zoveel roken, dat elke particulier PEL zou worden overschreden. (Brief van Greg Waker, 1997)
Zoals met arsenicum in het drinkwater inhoud, bijvoorbeeld de vaststelling van wetenschappelijke cijfers toelaatbare niveaus zou de wetenschappelijke gemeenschap om tot werkelijke verklaringen met betrekking tot niveaus die aanvaardbaar zijn. Gezien het feit dat de wetenschap al beantwoordt de vraag met een aantal chemische stoffen in tabak, een dergelijke regeling zou een klap voor alle anti-roken pleitbezorgers en hun bewering dat er geen sprake is van "veilig" niveau van tweedehands rook.
Met geen enkel wetenschappelijk bewijs om zijn verklaring, burgemeester Bloomberg van New York City verklaard dat bartenders Adem het equivalent van de helft van een pakje sigaretten per dag. In feite, een studie uit het Verenigd Koninkrijk is gebleken dat de gemiddelde Londen barman ingeademd het equivalent van zes sigaretten per jaar (ongeveer een kwart van een pakje). (Matthews en MacDonald, 1998)
Misschien een van de betere studies werd gepubliceerd in het British Medical Journal door epidemioloog James Enstrom en Geoffrey Kabat (2003). Hun studie van 35000 Californians bleek dat levenslange blootstelling aan een man of vrouw rook geen verhoogd risico van coronaire hartziekte of longkanker onder de niet-rokers echtgenoten. Zoals met de meeste die zich verzetten tegen de anti-tabak lobby, Enstrom werd gedwongen zijn studie te verdedigen op basis van het feit dat zij had ontvangen subsidies uit hoofde van een tabaksfabriek bedrijf. De studie werd veroordeeld als partijdig, ook al werd gepubliceerd in een peer-reviewed tijdschrift, de statistieken waren niet deugt, en de conclusies werden geluid.
Wanneer de sigaar lounge in Seattle El Gaucho's restaurant was gesloten wegens het roken in openbare plaatsen in de staat Washington werd illegaal, een van de redenen was om "de bescherming van de werknemers". Het uitgangspunt van deze wet heeft geen bewijzen. Het volstaat te zeggen, er is veel bewijs voor een verbod op de verkoop van alcohol in cafes en restaurants dan sigaar roken. Elke dag in elke grote stad zijn er doden van mensen die zijn gevoederd met alcohol en gedreven. Alcohol is direct verantwoordelijk voor ongeveer 100.000 sterfgevallen per jaar en naar schatting 2,3 miljoen jaar. Alcohol verbod werkte niet. Dus waarom zou proberen te verbieden tabak?
De pers kijkt vaak inconsistente gegevens bij de rapportage over omgevingstabaksrook. Het meest recente voorbeeld was toen een groep van radiologen opgemerkt dat een derde van de patiënten die nooit hadden gerookt, maar werden blootgesteld aan een "hoog niveau" van tweedehands rook, bleek MRI veranderingen in hun longen lijken op de veranderingen gezien bij rokers. Wat is mislukt om het mainstream nieuws was dat tweederde van de patiënten die werden opgenomen als niet-rokers, maar blootgesteld aan een "hoog niveau" van tweedehands rook, paradoxaal genoeg, had lagere diffusie via de longen dan de "lage blootstelling" groep . Dat wil zeggen, ze toonden het tegenovergestelde van veranderingen gezien met zware rokers. Nogmaals, wat het nieuws in de meeste kringen was dat dit een bewijs te meer over de negatieve effecten van omgevingstabaksrook. Wat heb niet het nieuws was dat de paradoxale rapport zou kunnen bewijzen het tegendeel van hun conclusie. (Science Daily, 2007)
De Chirurg Algemene onjuist was. Tweede passief roken kan een irriterende stof en een ergernis, maar het is niet een oorzaak van overlijden. Er zijn geen body bags gevuld met mensen die tumoren hebben ontwikkeld of hart-en vaatziekten als gevolg van tweedehands rook. De body bags zijn gevuld, echter met wetenschappers en artsen die durven ingaan tegen de anti-rokers lobby en staat het voor de hand liggende-de wetenschap dat er niet is. Zo veel als ze willen allemaal voor een verbod op roken in alle plaatsen, de gezondheidsrisico's is van grove overschat. Wanneer iemand sterft aan longkanker, zoals Diane Reeves, de late vrouw van Christopher Reeves, de anti-rokers lobby maakt gebruik van het nieuws als een media-circus. Ze willen een relatie tussen de ongelukkige dood aan iets ... zelfs als een dergelijke relatie is niet gebaseerd op gedegen wetenschappelijk onderzoek.
In 1633, de katholieke kerk veroordeeld voor Galileo die beweert dat de aarde rond de zon draait. Galileo moest intrekken zijn wetenschappelijke bevindingen te voorkomen dat men verbrand op de brandstapel. Dit was duidelijk een conflict tussen geloof en wetenschap.
Terry Simpson is een arts - chirurg, schrijver, sigaar en fervent roker. Hij is een regelmatige bijdrage aan Dog Watch Social Club - en soms speelt golf. Dit is zijn eerste indiening bij de Stogie Fresh Cigar Journal.
[Noot van de redactie: Het merendeel van de studies die in dit artikel onderzocht de effecten van ETS waar sigarettenrook was de grootste bijdrage. Sinds sigaret en sigaar tabak, hoewel vergelijkbaar zijn, hebben enkele inhoudelijke verschillen (zie het vorige Cigar Science-artikel), de concrete gevolgen van ETS sigaar op de gezondheid wachten toekomst opheldering. Desalniettemin zijn wij van mening dat het huidige artikel identificeert de soort van fuzzy logic die vaak gebruikt wordt door de anti-tabak onderzoekers en toont duidelijk aan dat de huidige wetgeving met betrekking tot de EHS is gebaseerd op onjuiste onderzoek, gebrekkige logica, of beide. Verder is het huidige artikel heeft een aantal punten die van toepassing zijn op sigaar roken, waaronder het feit dat geïnhaleerde rook chemisch anders dan uitgeademde rook en dat ETS is sterk verdund en kan daarom niet worden vergeleken met reguliere even roken.]
Referenties
Boffetta, P., Agudo, A., Ahrens, W., et al.. (1998). "Multicenter case-control studie van blootstelling aan omgevingstabaksrook en longkanker in Europa." Journal of the National Cancer Institute. Vol. 90, No 19:1440-50.
Enstrom, JE en Kabat, GC (2003, 17 mei) "Omgevingstabaksrook en tabaksgebruik gerelateerde sterfte in een prospectieve studie van Californians, 1960-98." British Medical Journal, 326 (7398): 1057. Beschikbaar: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=155687
Gravelle, JG, en Redhead, CS (1994, 23 maart). Congressional Research Office Memorandum "Bespreking van de Bron van de vorderingen van 50000 sterfte ten gevolge van passief roken." "In antwoord op het verzoek om informatie over de mogelijke bron van de naar schatting 50.000 voortijdige sterfgevallen als gevolg van passief roken effecten." Beschikbaar: http://www.nycclash .com/Cabinet/CRSDiscusses_50000_Deaths.html
Guerin, MR, Jenkins, RA, Tomkins, BA (2000). "The Chemistry of Environmental Tobacco Smoke: Samenstelling en waardering." (Second Ed.) CRC Press.
Henshaw, JL (2001). "Intrekking van het voorstel." US Department of Labor, OSHA, Notice, Indoor Air Quality - Federal Register # 66:64946. Beschikbaar:
http://www.osha.gov/pls/oshaweb/owadisp.show_document?p_table=FEDERAL_REGISTER&p_id=16954
Jenkins, RA, Palausky, A., graven, RW, Bayne, CK, Dindal, AB, en Guerin, MR (1999). "Blootstelling aan omgevingstabaksrook in zestien steden in de Verenigde Staten, zoals bepaald door persoonlijke ademzone Air Bemonstering." Journal of Exposure Analysis and Environmental Epidemiology. Okt.-dec; 6 (4) :473-502.
Brief van Greg Waker, waarnemend Ass't Sec'y, OSHA, te Leroy J Pletten, PhD, 8 juli 1997.
Matthews, R., en MacDonald, V. (1998). "Passieve rokers inhaleren Zes sigaretten per jaar." UK Electronic News Telegraph, Issue 1178. Beschikbaar
http://www.forces.org/evidence/files/passmok2.htm
Osteen, WL, United States District Judge (1998). "Flue Cured Tobacco-Coöperatie Stabilization Corporation, et al. v. United States Environmental Protection Agency, et al.." United States District Court for the District Midden van Noord-Carolina, Winston-Salem Division, 6:93 CV00370, 89-90. Beschikbaar: http://www.forces.org/evidence/epafraud/files/osteen.htm
Redhead, CS en Rowberg, RE (1995, 14 november) CRS Report voor het Congres. "Environmental Tobacco Smoke en Lung Cancer Risk." Afkomstig november 2007 van de WWW. Beschikbaar: http://www.forces.org/evidence/files/crs11-95.htm
Science Daily. (27 november 2007). "Second hand rook schade long, MRIs show." Beschikbaar: http://www.sciencedaily.com/releases/2007/11/071126104424.htm
US Environmental Protection Agency. (1993) "Respiratory Health gevolgen van passief roken: longkanker en andere aandoeningen. "National Institutes of Health. Monografie 4, NIH Publication No 93-3.605, augustus 1993.
